ࡱ> ruq[ 5bjbj .vΐΐ CCCCCWWW87OD{OW\7H;\06777777>9;>7C7^^7CC7000CC60600:4,k5p'˨b.W-5 6,70\75R<C.<k5k5<C5l0770\7< : Departmento de Trabajo y Servicios a la Familia de Ohio SOLICITUD PARA VOLVER A POSTULAR A ASISTENCIA EN EFECTIVO Y EN ALIMENTOS REGISTRO DE VOTACIN ADJUNTO - AYUDA DISPONIBLESi usted no es registrado ahora para votar donde vive, quiere usted registrarse para votar hoy aqui?SI, Yo quiero registrarme para votar.NO, Yo no quiero registrarme para votar.Si usted no marca una de las casillas, entonces consideraremos que usted ha decidido no registrarse para votar en esta occasion.Numero de casoAsistente socialNmero de telfono del asistente socialNmero de fax del asistente social(440) 323-3422Paso 1: Lea la informacin de este casillero y haga las correcciones necesarias.Primer nombre, inicial del segundo nombre y apellidoDireccin postalDireccin (si es deferente)CuidadEstadoCdigo postalCuidadEstadoCdigo postalOHOHPaso 2: Lea cuidadosamente esta informacin.Gracias por cooperar con el proceso de entrevista telefnica. Para continuar y entregarle sus beneficios, primero debamos revisar su caso a fin de garantizar que an cumple con los requisitos y que est recibiendo la cantidad correcta de beneficios.Complete, firme y devuelva este formulario alLorainDepartamento de Trabajo y Servicios a la Familia del Condado en el sobre adjunto, o por fax al nmero que se indica a continuacin. Debemos recibirlo antes del: PLAZO ESTIPULADOSi no recibimos este formulario en el plazo estipulado, se pondr trmino a su asistencia en dinero en efectivo y su asistencia de alimentos vencer.Asistencia mdica: Este formulario no es una solicitud aprobada para programas de asistencia mdica. Los consumidores deben continuar solicitando asistencia, mediante el uso de formularios de solicitud para asistencia mdica aprobados. Cualquier informacin proporcionada durante su entrevista telefnica se utilizar para actualizar su caso y podria afectar sus beneficios de asistencia mdica.Paso 3: Lea, llene y firme las siguientes secciones.Al firmar este formulario: Comprendo y certifico, bajo pena de perjurio, que todas mis respuestas para la entrevista de solicitud son correctas y completas, a mi entender, incluida la informacin sobre la ciudadania o situacin de immigrante de cada integrante de la familia qu solicitar asistencia. Comprendo y acepto proporcionar todos los documentos para completar mi entrevista telefnica. Comprendo y acepto que el Departamento de Trabajo y Servicios a la Familia del Condado (CDJFS, por sus siglas en ingls) puede comunicarse con otra persona u organizacin para obtener las pruebas necesarias de mi nivel de beneficios y del cumplimiento de los requisitos. Comprendo que en algunas situaciones, se me podria pedir que autorice al Departamento de Trabajo y Servicios a la Familia del Condado para que se comuniqu con quien sea necesario para determinar el cumplimiento de los requisitos. Recib una copia y he ledo mis derechos y responsabilidades (JFS 07501), y los comprendo. Acepto cumplir con mis responsabilidades, de acuerdo con lo descrito. Comprendo que mi nueva solicitud se considerar independientemente de mi raza, color, pas de origen, sexo, edad, discapacidad, creencias religiosas o politicas. Nmero de telfonoNmero de telfono alternativoDireccin de correo electrnicoFirma de la persona que llena el formulario o del representante autorizadoSi es un representante autorizado, relacin con el solicitanteFechaPaso 4: Devulvanos este formulario. Debemos recibirlo en el plazo establecido anteriormente.SLO PARA USO INTERNO No utilizar para asistencia mdicaFecha de recepcinNmero de asistente social/distritoNmero de contacto del asistente social JFS- 07204-S (11/2009)        78    @ C E m { ǵǩzm]m]zmMmMAh?jCJOJQJaJh9;h?5CJOJQJaJhO_h?5CJOJQJaJh?5CJOJQJaJhjeh?CJOJQJaJh yh?5CJOJQJaJh?h?5CJOJQJaJh9;h?5OJQJ#h?h?0J5CJOJQJaJh?h?5OJQJhl5CJOJQJaJh?j5CJOJQJaJhL4^hlCJaJh?jCJaJ8 tzkd$$Ifl+X,  t 0X,644 lap yt? $IfgdWip$a$gdL4^    B $IfgdWipjkd$$Ifl+X, t0X,644 layt?B C D E n neee $IfgdWipkd[$$IflF+z) t0X,6    44 laytWipn o I@ $IfgdWipkd3$$IflF+z)  t0X,6    44 lapytWip  jkd$$Ifl+X, t0X,644 layt $IfgdljkdV$$Ifl+X, t0X,644 laytWip      ; < ^ ` b p q r v z    ' * , - 3 4 : ; H I O P V W d f 񽭽֔֔օhjeh?jCJOJQJaJhCJOJQJaJh5CJOJQJaJhjeh3 5CJOJQJaJh?j5CJOJQJaJhzCJOJQJaJh?jCJOJQJaJhjeh3 CJOJQJaJhjeh3 CJOJQJaJ1    < _ $Ifgd?jjkd$$Ifl+X, t0X,644 layt $Ifgdl_ ` a b q neee $Ifgdlkd$$IflF +X t0X,6    44 laytq r ne $Ifgdkd$$IflF +X t0X,6    44 layt | $Ifgdzkd$$Ifl+X,  t 0X,644 lap yt jkd$$Ifl+X, t0X,644 layt $Ifgdljkd;$$Ifl+X, t0X,644 layt ) * + , o}kd[$$Ifl0+.* t0X,644 layt $Ifgd?j $Ifgdl, - 4 ; I P W e xxxxxx $Ifgdl}kd $$Ifl0+.* t0X,644 layte f g j k 5,,, $Ifgdlkd $$Iflֈ |j"&+ F  t0X,644 laytf g i l n p q u z _ ` ɹɹxlx]Nxlx?hh CJOJQJaJhh3 CJOJQJaJhJh3 CJOJQJaJhCJOJQJaJh?jCJOJQJaJ*jhyCJOJQJUaJmHnHuhjeh3 CJOJQJaJhjeh3 5CJOJQJaJhjeh 5CJOJQJaJh?j5CJOJQJaJhjeh CJOJQJaJh:dCJOJQJaJhjeh CJOJQJaJk l o p q ,kd $$Iflֈ |j"&+ F  t0X,644 layt $Ifgdlq |s $Ifgdzkd/ $$Ifl+X,  t 0X,644 lap yt $Ifgd?j jkd` $$Ifl+X, t0X,644 layt $Ifgdljkd $$Ifl+X, t0X,644 layt   \S $Ifgdkd $$IflFH+* t0X,6    44 layt $Ifgd $Ifgdl    X [ v w x "#$%&ʾsdUFUFUFhjeh3 CJOJQJaJhh3 CJOJQJaJhjehCJOJQJaJhyh5CJOJQJaJhh5CJOJQJaJhyh5CJOJQJaJhhCJOJQJaJhyCJOJQJaJhCJOJQJaJhCJOJQJaJhjeh CJOJQJaJhh CJOJQJaJh?jCJOJQJaJ x $Ifgdl}kd$$Ifl0$+$j t0X,644 layt #$ jkd`$$Ifl+X, t0X,644 layt $Ifgdljkd$$Ifl+X, t0X,644 layt$%&jkd$$Ifl+X, t0X,644 layt $Ifgdl rs  \]mwyzKLlnpqr⹪wk_w__w_w_whPCJOJQJaJhGCJOJQJaJhcCJOJQJaJhQCJOJQJaJh?h)'CJ OJQJaJ h)'CJOJQJaJh)'h)'CJOJQJaJhCJOJQJaJh)'h)'5CJOJQJaJh5CJOJQJaJhjeh)'CJOJQJaJhh)'CJOJQJaJ% $Ifgdjkd$$Ifl+X, t0X,644 layt yzqr||o|o|o|o|o  & F$Ifgd)' $Ifgdlzkd$$Ifl+X,  t 0X,644 lap yt mo   \]^;waR>> $Ifgdlkd$$IflF$+  t0X,6    44 lapytGB=31 dgdygdgdlkd$$IflF$+  t0X,6    44 lapyttɻկh#hchyjhyUmHnHuhajhaUhh&CJaJh&CJaJh?CJaJhCJaJhCJaJtgd dgdy9 0&P1h:p1k/ =!"#$h% $$If!vh5X,#vX,:V l  t 0X,65X,/  / p yt?$$If!vh5X,#vX,:V l t0X,65X,/  / yt?$$If!vh5z55)#vz#v#v):V l t0X,65z55)/ / / ytWip!$$If!vh5z55)#vz#v#v):V l  t0X,65z55)/ / / pytWip$$If!vh5X,#vX,:V l t0X,65X,/ / ytWip$$If!vh5X,#vX,:V l t0X,65X,/ yt$$If!vh5X,#vX,:V l t0X,65X,/ yt$$If!vh5X55#vX#v#v:V l t0X,65X55/ yt$$If!vh5X55#vX#v#v:V l t0X,65X55/ / yt$$If!vh5X,#vX,:V l  t 0X,65X,p yt$$If!vh5X,#vX,:V l t0X,65X,/ yt$$If!vh5X,#vX,:V l t0X,65X,/ yt$$If!vh5.5*#v.#v*:V l t0X,65.5*/ yt$$If!vh5.5*#v.#v*:V l t0X,65.5*/ / yt4$$If!vh5 55F5 55#v #v#vF#v #v#v:V l t0X,65 55F5 55/ / / / / ytB$$If!vh5 55F5 55#v #v#vF#v #v#v:V l t0X,65 55F5 55/  / / / / / yt$$If!vh5X,#vX,:V l  t 0X,65X,p yt$$If!vh5X,#vX,:V l t0X,65X,/ yt$$If!vh5X,#vX,:V l t0X,65X,/ yt$$If!vh55*5#v#v*#v:V l t0X,655*5/ / / /  / / yt$$If!vh5$5j#v$#vj:V l t0X,65$5j/ / / / / yt$$If!vh5X,#vX,:V l t0X,65X,/ yt$$If!vh5X,#vX,:V l t0X,65X,/ yt$$If!vh5X,#vX,:V l t0X,65X,/ yt$$If!vh5X,#vX,:V l t0X,65X,/ / yt$$If!vh5X,#vX,:V l  t 0X,65X,p yt$$If!vh5X,#vX,:V l t0X,65X,yt$$If!vh5557#v#v#v7:V l t0X,65557/ yt$$If!vh5557#v#v#v7:V l t0X,65557/ yt$$If!vh5v55N#vv#v#vN:V l t0X,65v55N/ ytP$$If!vh5v55N#vv#v#vN:V l t0X,65v55N/ / ytP$$If!vh5X,#vX,:V l  t 0X,65X,p yt$$If!vh5X,#vX,:V l  t 0X,65X,p yt $$If!vh555#v#v#v:V l  t0X,6555/ pyt $$If!vh555#v#v#v:V l  t0X,6555/ pytj 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmH nH sH tH J`J yANormal dCJ_HaJmH sH tH DA`D Default Paragraph FontRi@R 0 Table Normal4 l4a (k ( 0No List H`H l No SpacingCJ_HaJmH sH tH jj > Table Grid7:V0RR s0 Balloon Text dCJOJQJ^JaJN!N s0Balloon Text CharCJOJQJ^JaJ6O16 ? short_text1CJaJ4@B4 y0Header  H$6Q6 y0 Header CharCJaJ4 b4 y0Footer  H$6q6 y0 Footer CharCJaJPK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!Ptheme/theme/theme1.xmlYOo6w toc'vuر-MniP@I}úama[إ4:lЯGRX^6؊>$ !)O^rC$y@/yH*񄴽)޵߻UDb`}"qۋJחX^)I`nEp)liV[]1M<OP6r=zgbIguSebORD۫qu gZo~ٺlAplxpT0+[}`jzAV2Fi@qv֬5\|ʜ̭NleXdsjcs7f W+Ն7`g ȘJj|h(KD- dXiJ؇(x$( :;˹! I_TS 1?E??ZBΪmU/?~xY'y5g&΋/ɋ>GMGeD3Vq%'#q$8K)fw9:ĵ x}rxwr:\TZaG*y8IjbRc|XŻǿI u3KGnD1NIBs RuK>V.EL+M2#'fi ~V vl{u8zH *:(W☕ ~JTe\O*tHGHY}KNP*ݾ˦TѼ9/#A7qZ$*c?qUnwN%Oi4 =3ڗP 1Pm \\9Mؓ2aD];Yt\[x]}Wr|]g- eW )6-rCSj id DЇAΜIqbJ#x꺃 6k#ASh&ʌt(Q%p%m&]caSl=X\P1Mh9MVdDAaVB[݈fJíP|8 քAV^f Hn- "d>znNJ ة>b&2vKyϼD:,AGm\nziÙ.uχYC6OMf3or$5NHT[XF64T,ќM0E)`#5XY`פ;%1U٥m;R>QD DcpU'&LE/pm%]8firS4d 7y\`JnίI R3U~7+׸#m qBiDi*L69mY&iHE=(K&N!V.KeLDĕ{D vEꦚdeNƟe(MN9ߜR6&3(a/DUz<{ˊYȳV)9Z[4^n5!J?Q3eBoCM m<.vpIYfZY_p[=al-Y}Nc͙ŋ4vfavl'SA8|*u{-ߟ0%M07%<ҍPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!Ptheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  h @  @ 8(  P"  # T#" `?P  # 6_#" `?P  # 6_#" `?B S  ?(    ;" @B Llene y devuelvaTimes New RomanPowerPlusWaterMarkObject24762828c"$?  ;" @B Llene y devuelvaTimes New RomanPowerPlusWaterMarkObject24762829c"$?  ;" @B Llene y devuelvaTimes New RomanPowerPlusWaterMarkObject24762830c"$? ] *y+mt{&t]t 4th7t4t A1_CASENOA2_CASEWORKERNAME A3_CWPHONENO A4_CLIENTNAMEA5_MAILADDRESSA6_STREETADDRESSIFDIFFA7_CITY A8_ZIPCODEA9_STADDRESSCITYB1_STADDRESSZIPB2_DEADLINEDATE`a*+fjko `a*+fjko "(/  "#)*56:;@IKOUVabfglrw{ &+4<BNW '-3;AIOW]~  #$&'+5?@CDGHNWadghlmw{ &*-5;<?CILX[bcl !&017?IMOPST]^fgkluy *+89@ACDNOY]fgklvwyz~  $%)-57:;@ADEOPTXbfot}       $ ' - . : ; @ E O P T U ^ b l m w z   $ % ) * 1 2 5 6 = > H O T X b i u }         % * / 4 = > B C M Q ] e o r x z } ~     # ' , - 6 : E F X _ c l p t z | & ) * / 3 = D Q R \ a c g t u  $,-12<=CEJNWX^bks{|&%)r } t z 3333qq_` [[wwrs  w z p r  \ ]  !CEWX{|m VH;7l$~80^8`0o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hHm;7T&                  NJ;UTc3 wfc$*<?Uc, !B$)'({(CU*]+E-325T9>yAu$BdB{Cp*GfS0\L4^!`b"wdejeOi?jlWipsUsPx`}vO YTy@a]"vQr1kz+c&o/l'bNFGyJ*B~RX .>y^o'zA`x:d ,yM:q0@`@UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial7.{ @Calibri5. *aTahoma?= * Courier New;WingdingsA BCambria Math"1hff{sf3 3 !02QHX $Pl2!xxODJFSODJFS  f 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH666666666666666666666Oh+'0  4 @ L Xdlt|ODJFSJFS 07204S.dotODJFS2Microsoft Office Word@F#@J)@Zםb.@Zםb.3 ՜.+,0 hp  ODJFS  Title  !"#$%&'()*+,-./01234x6789:;<=>?@ACDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`bcdefghjklmnopstwyz{|}~Root Entry F0b.vData 51TableBUWordDocument .vSummaryInformation(aDocumentSummaryInformation8iMsoDataStore谨b.pEƨb.O1BDRBC4YULNLQ==2谨b.pEƨb.Item  PropertiesUCompObj y   F'Microsoft Office Word 97-2003 Document MSWordDocWord.Document.89q[ rtbjbj .vΐΐ2<2<OOOOO#O/O7O7OD{O#O QPPPPPPPPPPPPPPPRUPOPPPPPPOOPPPPPPPOPOPPPPPPP)OPPp'˨b.#OPPPP0 QPUPUPUOPPPPPPPPPPPPPPP QPPPPUPPPPPPPPPA M:  ,1h/ =!"#$% 6666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~OJQJ_HmH nH sH tH V`V Normal d$CJ OJPJQJ_HaJ mH sH tH DA D Default Paragraph FontRiR 0 Table Normal4 l4a (k ( 0No List PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!Ptheme/theme/theme1.xmlYOo6w toc'vuر-MniP@I}úama[إ4:lЯGRX^6؊>$ !)O^rC$y@/yH*񄴽)޵߻UDb`}"qۋJחX^)I`nEp)liV[]1M<OP6r=zgbIguSebORD۫qu gZo~ٺlAplxpT0+[}`jzAV2Fi@qv֬5\|ʜ̭NleXdsjcs7f W+Ն7`g ȘJj|h(KD- dXiJ؇(x$( :;˹! I_TS 1?E??ZBΪmU/?~xY'y5g&΋/ɋ>GMGeD3Vq%'#q$8K)fw9:ĵ x}rxwr:\TZaG*y8IjbRc|XŻǿI u3KGnD1NIBs RuK>V.EL+M2#'fi ~V vl{u8zH *:(W☕ ~JTe\O*tHGHY}KNP*ݾ˦TѼ9/#A7qZ$*c?qUnwN%Oi4 =3ڗP 1Pm \\9Mؓ2aD];Yt\[x]}Wr|]g- eW )6-rCSj id DЇAΜIqbJ#x꺃 6k#ASh&ʌt(Q%p%m&]caSl=X\P1Mh9MVdDAaVB[݈fJíP|8 քAV^f Hn- "d>znNJ ة>b&2vKyϼD:,AGm\nziÙ.uχYC6OMf3or$5NHT[XF64T,ќM0E)`#5XY`פ;%1U٥m;R>QD DcpU'&LE/pm%]8firS4d 7y\`JnίI R3U~7+׸#m qBiDi*L69mY&iHE=(K&N!V.KeLDĕ{D vEꦚdeNƟe(MN9ߜR6&3(a/DUz<{ˊYȳV)9Z[4^n5!J?Q3eBoCM m<.vpIYfZY_p[=al-Y}Nc͙ŋ4vfavl'SA8|*u{-ߟ0%M07%<ҍPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!Ptheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK]  v f t  $',2 B n  _ q , e k q $ Dt !"#%&()*+-./013#`@UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial7.{ @Calibri5. *aTahoma?= * Courier New;WingdingsA BCambria Math"0h0@P $P#0!xx